画像提出願／委任状
受診者本人が取りに来るときは１を、代理人が取りに来るときは２を記入してください。
１、提出願（受診者本人が来るとき）
疾病予防施設 慈恵クリニック施設長 殿 年 月 日
下記のとおり、画像の提出をお願いします。
| 氏 名 | ㊞（自署・捺印） |
| 住 所 |
〒 |
| 電話番号 | |
| 提出品目 （必要な項目に○） |
胸部Ｘ線 ・ 胃Ｘ線 ・ 頭部ＭＲ ・ ＣＴ ・ マンモグラフィ ・ その他（ ） |
※受取の際は、保険証・免許など、公的身分証をお持ちください。
２．委任状（本人以外が取りに来る場合）
疾病予防施設 慈恵クリニック施設長 殿 年 月 日
私は、次の者を代理人と定め、画像提出の申請及び受け取りを委任します。
| 代理人氏名 | |
| 代理人住所 | 〒 |
| 電話番号 |
※代理人の方は、保険証・免許証など、公的身分証をお持ちください。
| 受診者氏名 | ㊞ （自署・捺印） |
| 受診者住所 | 〒 |
| 電話番号 | |
| 提出品目 （必要な項目に○） |
胸部Ｘ線 ・ 胃Ｘ線 ・ 頭部ＭＲ ・ ＣＴ ・ マンモグラフィ ・ その他（ ） |
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