≪ 個人用追加検査申込書 ≫ 疾病予防施設 慈恵クリニック    FAX : 017-782-8702  

 フリガナ   性 別 生 年 月 日 
 氏  名    男 ・ 女 平成・昭和・大正      年    月    日


◆ この申込書は、≪健康診断申込書≫と同時にFAXしてください。         【 全て税込価格 】

検 査 項 目 金 額 申込 検 査 項 目 金 額 申込
眼底検査  10%    1,300円   腹部超音波検査  10%    5,400円  
眼圧検査  10%    1,070円   胃X線検査  10%    8,900円  
ABC検査  10%    4,190円   便潜血検査(二日法)  10%    1,140円  
骨密度検査  10%    2,000円   PSAタンデム  10%    1,990円  
腫瘍マーカーセット①  10%    4,780円   腫瘍マーカーセット②  10%    3,340円  
アレルギーA  10%    2,090円   アレルギーB  10%    5,240円  
Wiewアレルギー39  10%    11,000円   食物アレルギー16  10%    8,800円  
青森市 乳がん 青国
40歳代) 
10%    1,020円   青森市 胃がん  青国  10%     510円  
青森市 乳がん 青国以外
40歳代) 
10%    1,430円   青森市 胃がん  青国
以外
10%    1,020円  
青森市 乳がん 青国
50歳代) 
10%    1,020円   青森市 大腸がん 青国  10%       0円  
青森市 乳がん 青国以外
50歳代) 
10%    1,430円   青森市 大腸がん 青国
以外
10%     510円  
青森市 乳がん 青国
60歳代) 
10%       0円   青森市 子宮がん 青国  10%     510円  
青森市 乳がん  青国以外
60歳代)
10%     410円 青森市 子宮がん  青国
以外
10%    1,020円

※青森市乳がん・子宮がん検診は今年度偶数年齢になる方のみ受診可能です。